职工姓名

身份证号码

所在单位

单位账号

职工账号

错缴原因

1.单位未及时为职工办理封存、转移

2.单位核定错误

3.单位重复补缴

4.其他原因（                     ）

涉及月份

           年    月  至        年    月

（总）金 额

大写：                       小写：

单位收款

账户信息

开户行：

账号：

职工签名：

年  月  日

我单位承诺上述职工个人签字属实。

单位公章：

单位经办人签名：

年    月    日

填　表　说　明

一、申请单位应同时出具被提取职工的身份证原件及复印件。

二、职工人数超过3人，可自制明细表（表格要素为姓名、个人账号、身份证号、涉及月份、退回金额、错缴原因和签名），作为本申请表的附表。